Laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia

Definícia:

Ide o odstránenie maternice (s alebo bez vaječníkov), ktoré je prevedené kombinovaným prístupom. Laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia patrí k najmodernejším operačným postupom v gynekológii. Kombinuje sa tu laparoskopia a vaginálna operácia. Prvá časť operácie – uvolnenie maternice zo svojich závesov, poprípade odstránenie maternicových závesov (vajcovodov a vaječníkov) – je prevedená laparoskopickým prístupom. Druhá časť – podviazanie maternicových ciev a vybratie maternice – je potom prevedená vaginálne (pošvou), obdobne ako pri vaginálnej hysterektómii.

Princíp laparoskopie:

Názov laparoskopia možno preložiť ako „pohľad do dutiny brušnej“. Tento pohľad je umožnený nafúknutím dutiny brušnej plynom (CO2), aby sa oddialila stena brušná od orgánov a zavedením optiky do takto zväčšeného priestoru. Optika sa zavádza väčšinou v mieste pupočnej jazvy a nástroja z pomocných vpichov v oboch podbrušiach.

Dôvody (indikácie) prevedenia:

V indikáciách k LAVH sa prelínajú indikácie ku klasickej abdominálnej hysterektómii s indikáciami k hysterektómii vaginálnej. Limitujúca je do istej miery veľkosť maternice, enormná obezita znemožňujúca laparoskopiu a pridružené ochorenie, ktoré bráni celkovej narkóze pri laparoskopii. Klasická abdominálna hysterektómia je tak pomaly vytlačovaná LAVH, okrem onkologických indikácii (t.j. ak je dôvodom k odstráneniu maternice zhubný nádor).

• maternicové myómy (t.j. uzly zo svaloviny maternice, ktoré môžu spôsobovať silné, nepravidelné krvácanie nereagujúce na liečbu
• ochorenia endometria (sliznice maternice) ako polypy, prednádorové zmeny a počiatočné štádia rakoviny
• zmeny na čipku maternice (tzv. dysplazia) a počiatočné štádiá rakoviny čípku maternice (prekancerosy a CA in situ nádory)
• krvácanie z maternice nereagujúce na hormonálnu liečbu
• endometrióza
• poranenia maternice
• zostup, čiastočný či úplný prolaps čípku alebo maternice, zvlášť ak sa očakávajú zrasty
• v oblasti malej pánvy, alebo ak má byť súčasťou operácie odstránenie maternicových príveskov (adnexektómia)

Prevedenie operácie:

I. laparoskopická fáza

• zavedenie insuflačnej ihly (t.j. ihly, ktorou prúdi do dutiny brušnej vzduch pod tlakom) v mieste pupočnej jazvy
• zavedenie pneumoperitonea (stav, kedy je v dutine brušnej vzduch, ktorý odďaľuje stenu brušnú od vnútrobrušných orgánov a umožňuje tak prístup k nim)
• zavedenie trokáru (trubičky) s optikou, ktorá sprostredkúva pohľad do dutiny brušnej
• zavedenie operačných nástrojov z vpichu v oboch podbrušiach (už pod optickou kontrolou)
• operácia na príveskoch maternice – vajcovodoch a vaječníkoch – pokiaľ je súčasťou operácie
• uvoľnenie maternice od okolitých tkanív, t.j. od maternicového fundu smerom dolu k maternicovému hrdlu oddeľujeme maternicu od väzov, ktoré ju udržujú vo svojej polohe v pánve, od močového mechúra a od ciev, ktoré ju zásobujú krvou

II. vaginálna fáza

• otvorenie dutiny brušnej po preťatí pošvovej steny v mieste úponu pošvy na hrdlo maternice
• uvoľnenie maternice od väzov a podviazanie ciev, ktoré ešte neboli prerušené v laparoskopickej fáze
• vytiahnutie maternice pošvou
• uzavretie dutiny brušnej
• uzavretie pošvy a jej záves na pánvové väzy

III. po skončení vaginálnej fázy sa ešte laparoskopicky skontroluje stav v dutine brušnej (jazva zvnútra) hlavne z dôvodu krvácania, potom sa vyťahujú laparoskopické nástroje a zošijú sa drobné kožné rezy v pupku a podbruší

Pooperačný priebeh a následná liečba:

• vzhľadom k tomu, že časť operácie je prevedená vaginálnou cestou, je treba po dobu minimálne štyroch týždňov dodržiavať zvýšenú hygienu, často sa sprchovať, nekúpať sa v stojatej vode (t.j. vo vani, v bazéne a pod.), a to ako prevenciu zápalu
• z rovnakého dôvodu je nutné sa vyvarovať asi 2 – 3 mesiace dvíhaniu ťažkých bremien, aby sa vytvorila pevná jazva a pacientku neobťažoval v neskoršej dobe zostup pošvy
• pohlavný styk je možno obnoviť asi po 4 – 6 týždňoch
• v prípade súčasného odstránenia vaječníkov je vhodná hormonálna substitúcia (náhrada vo forme náplastí či tabliet)
• ku kontrole sa dostavuje za 2 – 3 týždne po operácii, obvykle už k svojmu obvodnému gynekológovi, ktorý zváži ďalší postup (napr. ak je vhodná kúpeľná liečba, hormonálna substitúcia a i.)
• pracovnú neschopnosť ukončujeme (podľa stavu pacientky a charakteru jej práce) cca po dvoch až troch týždňoch

Komplikácie:

• pri zavádzaní prvého vpichu je nebezpečie poranenia čreva, ktorého pravdepodobnosť sa zvyšuje po predchádzajúcich brušných operáciách, tým viac ak bolo hojenie rany komplikované
• komplikácie pri zavádzaní plynu do dutiny brušnej, možnosť plynovej embólie
• krvácanie
• poranenie brušných orgánov (ostré, tepelné) je zabezpečené špeciálnou konštrukciou používaných nástrojov
• zmeny vo vnútornom prostredí (možné zvýšenie obsahu kysličníka uhličitého v krvi, zníženie obsahu kyslíka)

Závažnejšie komplikácie je nutné riešiť otvorením dutiny brušnej rezom v podbrušku a operácia pokračuje „klasickým spôsobom“.

Výhody LAVH:

• menšia pooperačná bolesť (menšia spotreba analgetík)
• častejšia mobilizácia (vstávanie z lôžka), z toho vyplývajúce znížené riziko žilových komplikácií v pooperačnom období
• častejšia obnova funkcie čriev, t.j. možnosť prijímať normálnu stravu
• výrazne skrátená doba hospitalizácie, skorší návrat domov
• kratšia doba pracovnej neschopnosti (cca o 50%)
• kozmetický efekt (menšie jazvy – jazvy sú len malé, čiarkovité v mieste pupku a v oboch podbrušiach), hlavná jazva je skrytá v pošve

Nevýhody LAVH:

• výrazne drahšia prístrojová a nástrojová technika
• možnosť poranenia brušných orgánov pri zavádzaní prvého vpichu (naslepo)
• obtiaže z operačnej polohy hlavou šikmo dolu (napr. starí ľudia môžu mať zníženú pľúcnu výkonnosť – anestéziolog výkon nepovolí)
• vyššie riziko trombos a tromboembólií v priebehu operácie a bezprostredne po nej v dôsledku operovania pri zvýšenom vnútrobrušnom tlaku
   

• LAVH.doc